中医经典之《温病学》
发布时间： 来源：山西中医学院附属医院 作者：贾跃进
温病学是研究温病发生发展规律及其诊治和预防方法的一门临床学科。温病学属于中医学主干学科之一，在中医学中占有极为重要的地位。一般称温病学为经典学科，其《温热论》或《温病条辨》与《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》并称为四大经典著作，温病学的基础理论(例如卫气营血学说、三焦学说)及其独特的治疗方法是其他临床学科的基础。历来认为温病学是学习中医学所必修之课程。
一、温病学在传染病治疗中的学术地位
温病学有着广泛的实用性。目前全球范围气候变暖，大气污染伎(如废气、放射性尘埃等)，人口迁徙流动，工作及精神过度紧张等因素，导致人体免疫功能下降，感染机会增多及传染病的发生与流行。感染已经成为当今临床医学一大棘手难题。抗生素研制成功，拯救了难以计数患者的生命，功不可没。抗生素抗菌有效，应用愈广愈滥，细菌因而产生了耐药性。目前不少感染性疾病应用抗生素治疗效果不佳甚至失去作用，正是滥用抗生素的结果。国际社会不少医学权威一再警告：细菌耐药性的获得及增强，正与抗生素的研制、生产相竞争。现已表明，细菌耐药性的获得、严重超过了抗生素的研制与生产与再过若干年有可能回到抗生素问世前那种困境。传染病在世界范围内时有发生与流行，过去认为被消灭、控制的一些传染病“死灰复燃”，还出现了从没有过的新的传染病。世界卫生组织1996年5月20日警告说，每年造成1700万人口死亡的传染病是人类所面临的最大威胁。该组织在其年度报告中说，1999年全球共有5190万人死亡，而传染病造成的死亡就有1760万例，其中包括呼吸系统疾病、肺炎、疟疾、乙型肝炎、艾滋病和麻疹等。报告说，由于一些看起来已经灭绝的疾病死灰复燃，还有一些疾病获得了抗药能力，以及新的不治之症不断出现，致使传染病的控制工作越来越困难。因此，对感染性疾病、传染病的防治，温病学责无旁贷。现代医学的许多有识之士，已将目光转移至所谓“替代医学”方面，特别是希望从中医中药中寻求有效治法。临床上内、外、妇、儿各科感染，与温病学密切相关，应用温病学理论指导治疗均可取得疗效，例如温病解表法、清气法用于呼吸道感染，清热祛湿法用于胃肠道感染(如幽门螺杆菌感染)，淡渗清利法用于泌尿道感染，和解法用于胆道感染等。温病学独特的治疗方法、方药还用于内科非感染性疾病的治疗，例如开窍法用于冠心病，通下法用于急腹症，凉血化瘀法用于妇科热入血室等。养阴法在扶助正气，补充微量元素(三甲复脉汤、大定风珠含钙、镁、铜、锌等)，提高免疫功能方面都有明显作用，此外许多临床工作者对一些难治性疾病的治疗从温病学中得到启发，例如将系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、白血病、艾滋病等，列为“伏气温病”范围，应用伏气理论指导治疗可得到一定程度的缓解。不一一列举。由此可见温病学在中医学中所居地位。
二、温病的辨证
温病辨证是以卫气营血和三焦辨证理论为指导的。前人在长期的临床实践中，逐步体会到：温邪侵犯人体发病后的病理变化，主要表现为卫气营血和三焦所属脏腑的功能失调和实质损害。由于人体卫气营血和三焦脏腑各有特定的生理功能，因此发生病理变化后的临床表现亦各有异。临床上只要掌握了这些证侯特点，就能正确地进行辨证施治。
1、卫气营血辨证
卫气营血辨证理论是清代温病学家叶天士创立的。他根据《内经》及前人有关营卫气血方面的论述，结合自己的实践体会，对温病的病理变化及其证候类型作出了理论性的概括，用以指导温病的辨证施治。
（1）卫气营血的证候与病理
①卫分证 卫分证是指温邪初犯人体肌表，导致卫气功能失调而引起的一个证候类型。其临床特点是：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗。咳嗽，口渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。其中以发热与恶寒并见，口微渴为卫分证的辨证要点。
卫气是人体阳气之一，主要敷布于人的体表，能温养肌肤，有抵御外邪的侵袭和驱邪外出的作用。它内与肺气相通，外司毛孔、汗腺的开合。温病初起，温邪由上而受，一般先犯肺卫，因肺与皮毛相合，故病变部位以表为主，卫分首当其冲。卫气与邪相抗争，必引起发热，卫气与病邪抗争，卫阳被邪所遏，肌肤失却温养则恶寒。又因属温邪为患，故多表现为寒轻热重。邪在肌表，卫气郁阻，皮毛开合失司，则无汗或少汗。头为诸阳之会，温邪袭表，阳热上扰清空，且卫气郁阻，经气不利，则头部作痛。卫气郁阻、肺气失宣而咳嗽。温热之邪易伤津液，则可见口渴。热郁于表则舌边尖红而苔白，脉象多见浮数。所以卫分证的病理特点是：温邪袭表、肺卫失宣。
邪在卫分为病变之最浅层，一般病变程度较轻，持续时间较短，如治疗准确、及时，邪可从表而解。若感邪过重，或治不及时，则邪传气分而病势进一步发展。也可由于心阴素虚，或感邪较重，或失治
②气分证 气分证是指病邪入里，影响人体气的生理功能所产生的一类病变。
由于病变的所在部位有在胃、脾、肠、胆、胸膈等不同，其证候表现也各有区别。其中以热盛阳明较为常见。其临床特点是：身体壮热，不恶寒，但恶热，汗多，渴欲冷饮，舌苔黄燥，脉洪大等。热在气分一般都以但发热不恶寒，口渴，苔黄为辨证要点。
气是人体赖以生活的物质之一，是脏腑百骸活动力量的基础，又是人身整体的防御机能，《内经》形容它如雾露一样地灌溉全身，有“熏肤、充身、泽毛”的作用。邪在卫分不解，势必向里传变而进入气分，可直接影响气机的正常功能。如邪入阳明气分，由于正邪剧烈抗争，必然引起发热加重，且邪在里而不在表，故此时多表现为不恶寒而但恶热。里热蒸腾而津液受伤，每引起汗出量多，大渴引饮，且多渴喜凉饮。气分热盛则苔必由白转黄，脉必洪大有力。就热盛阳明而论，其病理特点主要是：邪盛而正气抗御力亦较强。正邪斗争剧烈，热盛而致津液耗损。
气分病变较卫分深入了一层，持续时间也较长，病情一般较重。然而这时正气未衰，抗邪有力，如治疗及时，治法恰当，就可使邪去病愈。否则，邪盛正伤则可内陷营血分。于此必须明确，上述阳明热盛仅是邪在气分的一种证候，凡病邪由表入里而未入营动血的一切病证，皆属气分范围。
③营分证 营分证是指热邪深入，劫灼营阴、扰乱心神而产生的一个证候类型。其临床表现是：身热夜甚，口干但不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉象细数等。其中以身热夜甚，心烦谵语，舌质红绛为邪入营分的辨证要点。
水谷之精气，其清者为营，流注脉中，化以为血，有营运营养物质、和调五脏、洒陈六腑、贯输全身、平衡阴阳、增强人体抵抗力等功能。热邪在气分不得清泄，则津灼正亏，致进入营分；或因营阴素虚，邪由肺卫而内陷入营；或体内热邪郁伏，暗耗营阴而病发于营。热陷营分致直接灼伤阴液，则身热夜甚而脉细数。营热蒸腾则口干不甚渴饮而舌质红绎。营为血之清者，与脉相贯，营热及血，热窜血络则斑疹隐隐。营气通于心，心主神明，热扰心神则神识异常，轻者心烦不寐，重者谵语、神昏。因此，营分证总的病理特点是：营分热盛，热损营阴，心神被扰。
营分病变较气分证为深，较血分为浅。由于它有外转出气分或内入血分之机，故治之得法，则可外出气分而邪退病减；反之则深入血分而病转危重。
④血分证 血分证是指热邪深入，引起耗血动血之变而产生的一种证候。其临床特点是：身热，躁扰不安、或神昏谵狂、舌质深绛，吐血、衄血、便血、溺血，斑疹密布等。其中以舌质深绛，斑疹及出血见症为血分证的辨证要点。
血为营气所化，是人体主要的阴液之一，它运行脉中，周流全身，有输气布津、营养五脏六腑肢体百骸的功能。营分热邪未能及时透转出气而久留不解，必进而深陷入血分；或卫、气之邪未解，亦可能径入血分。热邪入血，对所病脏腑、经络造成严重的病理损害。它除了使原有营分病变加重外，一方面由于热毒过盛，加重对血络的损伤而迫血妄行，溢于内外，血从口、鼻、二便而出或发为斑疹，另一方面，热邪耗血，血热相搏，形成脉络内广泛瘀结，以致营运障碍，气血阻滞而热瘀交绪。心主血藏神，热邪入血，扰乱心神则身热、躁扰不安，甚则神昏谵语。因此，血分证总的病理特点是：热甚迫血，热瘀交结。
病人血分为病变的最深层，多见于温病的极期、后期，病多危重。如邪势不减，正气大衰，则病情可迅速恶化；如经过积极恰当的治疗，邪势渐减正气得复，则病情缓解而可逐步趋向恢复。
(2)卫气营血证候的病位浅深和相互传变
人体卫气营血四者之间有着不可分割的密切关系。卫与气以躯体脏腑生理功能活动为主，营与血是营养全身的物质，故卫、气属阳，营、血属阴。卫与气虽同是指功能活动，但其作用范围有表里之分，卫主表而气主里，故卫是气的浅层。营与血局源于水谷之精微，但二者有区别，营为血中之气，故营为血之浅层。叶天士说：“卫之后方言气，营之后方言血”。就是从卫气营血的生理、病理方面，概括了温病病邪入侵的浅深层次、病变证情轻重及其相互传变。总的来说，病在卫分浅于气分，而病在血分则深于营分。具体说，邪在卫分，病位最浅，属表证，持续时间较短，病情最轻；邪在气分为病已入里，邪势转盛，病位深入一层，其病变多影响脏腑的功能活动，病情较邪在卫分为重，但此时正气尚盛，抗御力量较强，如治疗及时，每易驱邪外出，使疾病趋向好转或痊愈；邪热深入营分、血分，不仅营血耗伤，而且心神亦受影响，病情最为深重。
卫气营血这种浅深轻重的四个层次的变化，一般可作为疾病发展过程的传变顺序。因为温邪多从卫分开始，而后向里传变，即由卫到气，进而内陷营血，这种发展变化，为温病传变的一般规律。但由于感邪性质有差异，病人体质有强弱，治疗是否及时恰当，所以上述传变规律也不是固定不变的。在临床上有不传和特殊传变两种情况，所谓不传，是指邪犯卫分，经治疗后邪从外解而病愈；所谓特殊传变是指病发于里，即开始就见气分或营血分病变，而后转出气分，逐渐趋向好转，痊愈。这种初起即见里证的病，往往反复性大，病情较重。此外，也有气分未罢而内陷营血者，有卫气同病者，更有外透而复内陷者。这是温病病程发展特殊传变中的又一些不同形式。
要掌握温病的发展变化规律，关键是要抓住卫气营血各个阶段的证候特点。认清这些证候特点，不但可以明确掌握其病变部位的浅深，病机变化的出入传变，而且随之即可决定准确的治疗方法。叶天士所说的：在卫汗之，到气清气，入营透热转气，入血凉血散血，就是针对卫气营血病变所确立的治则。
2、三焦辨证
三焦辨证为吴鞠通所倡论。他依据《内经》对三焦部位的论说，并结合他自己对温病实践的体会，用三焦以阐述温邪在病变过程中由上及下、由浅及深所引起各种病证的发展变化规律，并用以说明病邪所犯脏腑的病理变化及其证候特点，作为指导温病临床辨证论治的依据。
(1)三焦的证候与病理
①邪在上焦 邪在上焦包括手太阴肺与手厥阴心包的病变，邪在于肺，多为疾病的初起阶段。
吴鞠通说：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛．微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚。”温邪由口鼻而入，鼻气通于肺，肺与皮毛相合而统卫气，邪侵于肺，外则卫气郁阻，内则肺气不宣，因而出现上述见证。如表邪入里，邪热壅肺，肺气郁闭，则见身热，汗出，口渴，咳嗽，气喘，苔黄，脉数等症。如肺卫之邪不解，内陷心包，机窍阻闭，是为逆传心包，则见舌质红绛，神昏谵语或昏愦不语，舌蹇肢厥等症。前二者病变重心在肺，后者则在心包络，病情较为危重。
②邪在中焦 邪入中焦为病的中期或极期阶段。病变部位包括足阳明胃、手阳明太肠、足太阴脾等。
病至中焦，邪热炽盛，多表现为阳明气分热实之证。吴鞠通说；“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者。大承气汤主之。”可见温邪传入阳明，或为无形热盛熏蒸于外，或为有形热结腑气不通。湿热病邪犯于脾，气机痹阻，多为湿温病症。因脾为湿土之脏，主运化水湿，故湿热病邪易侵犯于脾，症见身热不扬，有汗不解，胸脘痞闷，泛恶欲呕，身重肢倦，便溏尿浊，苔白腻，脉濡缓等。随着病程的进展，湿郁化热则热象可逐渐明显，甚则化燥化火。
脾胃居中土，为万物所归，当病邪在中焦时，病势虽盛而人体抗御之力未衰，如治之合法，可使病不再传变而愈。
③邪在下焦 邪入下焦，为病之末期阶段，病变部位包括足厥阴肝和足少阴肾。
肾为水脏，主藏阴精。邪热久留不退，耗损肾阴，则可见身热颧红，手足心热甚于手足背，口燥咽干，脉虚神倦，或心烦不寐等症。肝为风木之脏，赖肾水以滋养，如肾阴被耗，水不涵木，肝失所养则虚风内动，乃见手指蠕动，甚或瘛枞，神倦，肢厥，心中憺憺大动，舌干绛而痿，脉虚弱等症。温邪最易伤阴耗液，所以温病传入下焦，多为肝肾阴虚之候。此时，邪势虽衰而正气大伤，所以本阶段病变多属邪少虚多之候。
(2)三焦的病程阶段和相互传变
三焦所属脏腑的病理变化和证候表现，也标志着温病发展过程的不同阶段。阴肺的病变多为温热病的初期阶段，中焦足阳明胃的病变，多为极期阶段；下焦是足少阴肾、足厥阴肝的病变，多为末期阶段。所以说“始上焦，终下焦”。但这是仅就一般病发于表的温病而言。由于病邪的性质不一，其发病初起，不一定皆始于手太阴肺经，如湿温初起，病变重心就在足太阴脾，而稍兼邪郁肌表；暑温发病即可见中焦阳明病证。另如暑风、暑厥，病一开始即呈足厥阴肝、手厥阴心包见证。正如王孟英所说：“夫温热究三焦者，非谓病必上焦始，而渐及于中下也。伏气自内而发，则病起于下者有之，胃为藏垢纳污之所，湿温疫毒，病起于中者有之，暑邪挟湿者，亦犯中焦。又暑属火，而心为火脏，同气相求，邪极易犯，虽始上焦，亦不能必其在手太阴一经也。”所以关于三焦的病程阶段，应根据每一具体疾病而分别看待。
三焦所属脏腑的证候传变，一般多由上焦手太阴肺开始，可向中焦阳明传变，致胃热亢盛或热结肠腑，亦可传入心包；中焦病不愈，则多传入下焦肝肾。正如吴氏所说：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传，则为心包；上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也，始上焦，终下焦。”这是一般的传变情况，但并不是固定不变的，在传变过程中，有上焦证未罢而又见中焦证的，亦有中焦证未除而又出现下焦证的。
(3)卫气营血辨证与三焦辨证的区别及联系
卫气营血辨证、三焦辨证的病理变化和证候表现，既如上述，据此可以看出二者在具体内容上，既有所区别，又有所联系。如上焦手太阴肺卫的病变，相当于邪在卫分，热壅于肺而无表证的，则属气分范围；上焦热入心包的病变，虽可归属在营分范围，但其病理变化及症状表现与热入营分者不尽一致，前者主要是邪热炼痰内闭心窍，后者主要是热损营阴而心神被扰；中焦足阳明胃和足太阴脾的病变虽都属气分范围，但邪在气分者不都限于中焦病变，凡邪不在表而未入营血的病证都属气分病变范围；下焦肝肾的病变和邪在血分，其证候表现则有显然区别，前者是热伤肝肾之阴，其证属虚，后者病变不限于下焦，以热迫血溢为主，其证属实中有虚之候，卫气营血辨证与三焦辨证都是用以分析温病病理变化、明确病变部位、掌握病势轻重、认识病情传变、归纳证候类型，从而确立治疗方法的理论概括。因此，两者在很大程度上有其共同之处，是经纬相依，相辅而行的。在临床运用时，必须把两者有机结合起来，才能更全面地指导温病的辨证论治。
【作者简介】贾跃进，主任医师，硕士研究生导师，山西中医学院附属医院治未病中心主任；脑病科学科带头人；中华中医药学会内科分会常务委员；中华中医药学会脑病分会常务委员；世界中联亚健康专业委员会第二届理事会常务理事；山西省中医药学会常务理事；山西省老年学学会心脑血管病专业委员会副主任委员；山西省医师协会神经内科医师分会委员。出版专著10余部，发表论文10余篇。30多年的临床实践，擅长中医药和非药物疗法治疗各种疾病，并调理亚健康状态、尤其对头痛、眩晕、失眠、抑郁以及中风病、面瘫、颈肩腰腿痛有丰富的临床经验。对膏方调治亚健康、慢性病有较深入的研究。
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