第二临床学院“抗疫有‘方’”主题作品征集活动获奖作品展示（一）

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柴胡杏仁汤辨治新冠肺炎一案思考

自新冠肺炎大规模爆发以来，中医药在疫情的防治过程中持续发挥着巨大而又稳定的作用。笔者有幸跟随江西名中医刘英锋老师一位弟子系统学习伤寒论，在此期间领略到经典在应对疫情时的无限魅力，柴胡杏仁汤作为江西省中医治疗新冠肺炎的主要方案，发挥了巨大的作用。现以柴胡杏仁汤辨治新冠肺炎一案作为文章开始。

1月19日，罗某转入省中医院，门诊症状:发热，头昏，胸闷，干咳，活动后咳嗽加重，纳差，有饥饿感，食后感恶心呕吐，全身乏力，寐差，夜间情绪烦躁，二便可，舌质红，苔白腻，脉数。入院检查:体温: 39. 0C,右肺呼吸音诚弱，左上肺可闻及湿哕音。心浊音界不扩大，心率每分钟100次，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。复查胸部CT，发现肺部感染面积比新干县人民医院CT检查结果面积增大，且见散在多层面外带磨玻璃样改变及初期白细胞降低。

辨证为燥湿相兼，邪入半表半里，治法和解少阳、清热化湿润燥，拟定以小柴胡汤加杏仁汤为主要方剂加减:醋北柴胡颗粒剂10g、法半夏颗粒剂10g、 人参颗粒剂6g、蜜甘草颗粒剂6g、黄芩颗粒剂10g、生姜颗粒剂10g、大枣颗粒剂10g、桑叶颗粒剂10g、苦杏仁颗粒剂10g、连翘颗粒剂10g、滑石颗粒剂10g、茯苓颗粒剂10g、白豆蔻颗粒剂10g。

入院当天开始服用中药，晚上体温降至正常，精神好转，无恶心呕吐，进食量较前一天增加，乏力进一步 减轻。不过，仍有咳嗽咳痰且不易咳出。此后的治疗中，在1月19的中药方剂基础上，加川贝10g、胆南星10g、全瓜蒌10g、橘红10g，化痰宽胸。

1月22日晚上8时，罗某确诊为新型冠状病毒感染的肺炎。1月27日， 罗某治愈出院。

就外行人而言，此次疫情足以引起国家和广大普通民众对中医药的重视，而对于我们中医学子而言，柴胡杏仁汤对于我们的意义远大于此。对于中医经典的学习与研究不可以止步于课本，更不可直接将其忽视抛弃，其意义远大于我们所学习的所有临床课程。

在内经奠定的理论基础之上，张仲景构建了六经辩证体系，集中体现于其著作《伤寒杂病论》。现将近段时间以来学习姚荷生老先生学术思想的体会与收获作简要介绍：

一、六经不可离气化

自然有风寒热湿燥名为六气，人禀天地之气质而生，内有六经蕴含六气以应天。故伤寒所言之六经，乃人身本有之气化系统。六经以气化为核心，抛开气化谈六经实不可取！

六微旨大论有言：少阳之上，火气治之，中见厥阴。阳明之上，燥气治之，中见太阴。太阳之上，寒气治之，中见少阴。厥阴之上，风气治之，中见少阳。少阴之上，热气治之，中见太阳。太阴之上，湿气治之，中见阳明。

各经的主气均影响其生理功能及病理变化，以论中第13条为例：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”以及第14条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”

太阳中风因何出现头痛以及项背强几几？只因风中夹寒，风从寒化，已非单纯风邪侵袭机体。又因寒主收引凝滞，头痛与项背强几几都是由于寒邪收凝闭经络之故。

二、六经皆有表里证

   相当多的学习者认为，太阳就是表证，少阳就是半表半里证，阳明就是里证，而三阴更当是里证。但是稍加思考即可攻破这种思想。

以论中第198条：“阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛”及第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干——若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”为例。

风邪侵袭阳明经表，上袭头部（前额）则眩，风从燥化后，循经犯肺，发而为咳，咳时热气随之上逆过咽，故咽痛。该条并未见任何阳明里热证（如白虎汤证，承气汤证）。此为阳明中风表证，治宜葛根芩连汤。

风寒之邪循经影响膀胱，寒伤膀胱阳气，出现小便不利；气不布津，水停膀胱，津液不得上乘，故口渴腹胀满拘急，此二者皆为里证。微热则说明仍有表邪未解，发热一症的轻重跟表邪的轻重密切相关。

三、三焦孤府有实质

三焦作为六腑之一，学界一直存疑，何为六腑，书本内给出的解释皆为“水火气机通道”一类，说不清道不明。直至看到姚老对于三焦的解释才豁然开朗。三焦者，焦膜是也，自胸至腹内含五脏六腑，近腠理者为半表，近脏腑者为半里，其内运行水火气机，感邪或内伤等原因影响到水火气其中一者就会导致气滞水停火郁，从而导致出现相应的症状表现，如“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”“或烦而不呕，胁下痞硬，心下悸等。”焦膜病变易影响五脏六腑及腠理，反之亦然，因此有“少阳百病之谓”。

四、病因机位需辨清

“方证对应”学说的奉行者，将六经作为一种症状分类组合方式，临床应用虽有其可行之处，但我认为其缺乏了分析病因病机病位这一过程，始终并不尽如人意。

以论中35条太阳风寒麻黄汤证为例“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”麻黄汤证为何会头痛?部位在何?疼痛性质如何?病人如何表述?为何发热?发热如何表现?机理是何?因何恶风?因何无汗?

若掌握其生理病理，然后根据其推理每个症状出现背后的机理,我们就掌握了治疗疾病的主动权，而非被迫的去方证对应。如，太阳之上，寒气治之，提示我们太阳病多易感寒邪，感受其他邪气也易从

寒而化。头痛，是因为寒邪凝闭太阳经表，寒主收引，所以其头痛较重且当为紧痛，又因膀胱经巡行经过后头项，故疼痛以该部位为主。寒邪闭表，卫阳被郁，蓄积发热，又因其阳气郁闭需时间积累，故“或已发热，或未发热”；感受寒邪当会恶风（恶寒），应得衣被不减，因其寒邪闭表，卫阳被压制，不能发挥温煦肌表之作用，无汗同理。我们应当有这种精神，尤其在分析经典条文时，要逐字逐句去扣，前后相应，分析每个症状背后的机理，切不可囫囵吞枣，“方症对应”。

临床时候反过来，去分析患者每个症状背后之机理，符合经典中的哪些内容，从而精细的遣方用药，收到良好效果。

五、无鉴别者无辩证

  鉴别诊断在临床过程中极为重要，决定了临床者选方用药的准确与否。若病人以便秘为主诉前来就诊，我们应当从何入手？现就承气汤证，麻子仁丸证以及蜜煎导证来做鉴别比对，作为示例。

   就大便难解而言，承气汤证及麻子仁丸证患者应会表述大便硬而难解，发热，但是承气汤为潮热，麻子仁丸为微热，而蜜煎导患者可能会表述大便干结同时奴而不下，无力推动，可能存在气虚推动无力而导致津液被过度损耗。

  就兼见证而言，承气汤证患者发潮热，腹胀满甚至疼痛拒按，不能食（小便当黄短），重者出现神志症状，如心烦或谵语等；麻子仁丸证患者小便多，烦渴欲饮水；蜜煎导患者可能表现其他虚像，蜜煎导为治标之法，当益其气，补其津则愈。

背后的病机分别为邪热与燥屎互结，纯实证；胃热偏亢，脾营不足，不能为胃行津液，半虚半实；津枯气虚，纯虚证。

在知道这些鉴别之处以后，方可有目的的去四诊，辩证，用药。

六、兼容并蓄且活用

   当掌握六经之后会发现，其他的辩证方式均可以融入六经辨证，其他学派的内容亦可在六经指导下运用。如东垣的内伤学说，尤其是脾胃相关论述，我们可以用来补充太阴病的不足之处；同时我们也可以将内伤学说与外感学说相联系，统一运用，临床过程中单纯的外感病或者单纯的内伤病较为少见，病人就诊往往是虚实兼见。同样，温病学家的学说可以用来补充论中六经病因以热证类为主的证型，如桑菊饮用于手太阴肺的温病，银翘散用于手太阳膀胱经的温病；同时我们也可以将狭义伤寒与温病相结合起来，因为临床上单纯的寒或者单纯的较为少见，往往是寒热错杂，病机并不单纯，这时就需要我们合用伤寒以及温病的方证，也就是所谓的寒温合方。明清温补学派如张景岳的学术思想亦可融入六经，仲景在治疗少阴病温肾阳时多用附子（笔者认为其偏于温散寒邪，而非温补阳气），当肾病以阳虚为主时候就可以借用张景岳常用的杜仲，鹿角胶，菟丝子一类温补药。

  同时，外感病的方药不一定只适用于外感病，同样适用于内伤杂病（已超出仲景的应用范畴，但切实有用，属后世拓展运用）。

现引用两则医案对上述观点加以解释说明：

案一：丁甘仁医案一则

姜左，外寒束于表分，湿痰内蕴中焦，太阳阳明为病。寒热无汗，头疼，胸闷泛恶，纳谷减少。脉浮滑，苔白腻，拟汗解化滞，重用表药。《经》云：体若燔炭，汗出而散。

淡豆豉三钱   赤茯苓三钱    炒枳壳一钱五分    净麻黄四分

生姜二片     姜半夏二钱    六神曲三钱        青防风一钱

广陈皮一钱   炒麦芽三钱    炒赤芍一钱五分

案二：高建忠医案一则

  “张某，女，28岁。2010年11月25日初诊。阵发性咳嗽2月余。病起于空腹饮冷。咳嗽呈阵发性、连续性，干咳无痰，咳则胸憋，晚上较白天咳嗽多发，影响睡眠。口干不喜多饮，纳食尚可，大、小便调。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细弦。

证属寒饮内停，肺失宣降。

治以温化寒饮为法，方用小青龙汤加减。

处方：生麻黄3克，桂枝3克，干姜3克，细辛3克，姜半夏9克，生白芍9克，五味子9克，生甘草3克。7剂，水煎服。

 12月2日二诊：上方服1剂，咳嗽即明显减轻。现症见咽干、偶咳，舌苔薄白，脉细弦。

治以温化寒饮佐以利咽。

处方：生麻黄3克，炒杏仁12克，干姜3克，细辛3克，五味子9克，射干12克，桔梗12克，生甘草6克。5剂，水煎服。药后无不适，停药。

实际上，小青龙汤原本是治疗外感病的，在本案中被移用于治疗内伤病。既然病在里而不在表，就不需要使用大剂量麻黄、桂枝、细辛去发表，而只取小剂以温通阳气。佐以相对剂量较大而走里的白芍、半夏、五味子，保证了全方作用部位在里而不在表。”

案三：刘英锋医案一则

李某，男，27 岁。就诊时间：2004 年 12 月

12 日。一天前因食狗肉较多，夜间觉燥热而踢被受凉，次日晨起醒来忽觉头痛头昏，身体作冷，继觉全身燥热，测体温高达 39.4℃，伴身疲乏力，间有汗出，头痛以两颞连及前额为主，略有喷嚏，咳嗽咯痰，心烦，口苦口黏，口干欲冷饮，纳呆，小便黄，大便软；舌质淡红，苔厚腻稍黄；脉浮滑稍数。既往史：平素喜吃荤食。分析病情后认 为，此属积热体质，复受寒风，引发湿热内盛，病位以少阳、太阴为主。处方以柴胡杏仁汤加减：柴胡 12 g，黄芩10 g，法半夏 10 g，杏仁 15 g，蔻仁（后下）8 g，桑叶 12 g，滑石（包）15 g，茯苓 15 g，大腹皮 10 g，连翘 10 g，薏苡仁15 g，佩兰 10 g。4 剂，水煎服，嘱其热未退时，白天 1 剂、夜晚 1 剂。

后未见复诊，以电话追踪，得知：服药后，第二日清晨，开始汗出热退，服尽余剂，诸症消失。

三则医案给我们补充的知识量是有限的，但是这三则医案给我们的启示远大于他本身的治疗意义。我相信在这次疫情过后，我们的中医药事业会更加灿烂辉煌，我们中医药学子也不可以简单的止步于一些小病小痛的处理。

志存高远，脚踏实地；搏及医源，精勤不倦，为中医药事业和人民生命健康事业奋斗终身！

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中医抗疫记

题记：腊月寒冬，凛冽风霜。新冠初起，众民恐慌。时降天灾，难挨异常。顾往昔之峥嵘，叹今日之哀伤。悲国之疾患，喜民之坚强。吾微为学子，感斯于怀，于庚子年己卯月作文以记之。

爆竹声中，阖家一堂。感相聚之日短，享温馨之时光。惊风云之突变，叹世事之无常。盼寒冬之年来，奈新冠之猖狂。愤病毒之初起，害百姓之慌张，怨西医之无策，黯淡不见其光芒。

幸国之有方，转时局向阳，纵江海翻浪，亦日升扶桑。且有经方救世，不必循蹈乖张，世事纷纷无穷，天数茫茫怎逃。当代杏林传治，名医纷纷解囊，欲救万民于水火，显大国之特长。

临危受命战疫病，翻书来把旧方抄。治疫妙方古来有，誓与西医论短长！请君闲来无琐事，且听余今话疫方。

中医之技，起于神州。千载文明，璀璨不朽。银针药羹，立竿见影，广奥聪智，博极精诚。

疫字之始，起于《内经》。商代甲骨，记载疫情。汉有长沙太守，因族伤惨重著《杂病》；晋有蟠石老人，创立新方药纳鼻中；南朝延之率先提出疫气之思路；盛唐药王防疫饮屠苏于杯中；叹东垣补中益气以除疫，普济消毒以救生。慨又可专著之初始，创达原以救命。清余师愚，总前人治疫之经验，以清瘟败毒救治苍桑；同代栗山，自创升降，以为疗方。南阳自行，前世青囊，实乃杏林之荣幸，万民之福光。

前朝名医虽作古，当代志士继步上。我校名师同协力，齐献神方促治疗。儿科专家贾六金，山西赞称小儿王。献方主治疫初起，发热寒颤身痛强。附院院长李延全，山西名医声显扬。五运六气深研讨，清热解毒预防方。经方主任高建忠，入校先由君启蒙。补肺通腑出妙计，预防外感在春冬。肝病科室李双全，愿尽己力共承担。益气养阴扶固本，清热解毒妙方全。

中医药抗疫何其神哉！民族之瑰宝，祖国之特色！吾辈定当全力学习，秉张载之志，誓为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平。

中西相撞，其路益艰。虽奈路逾尽兮其逾艰；山逾高兮其逾险。然我辈不忘初心，时刻谨记，艰且益坚，持重笃行，脚踏实地，精益求精。

吾等医学生当不忘入学之誓言：健康所系，性命相托。忠于人民，恪守医德，尊师守纪，孜孜不倦，精益求精，全面发展。竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为社会医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。

麒，三尺微命，一介学生。生逢新冠，学医志增。秉父母志，研习传承，非典之际尚小，犹为亲经。尝闻师谈，未有触惊。今逢新冠，方知中医药之神能。深感民族之瑰宝，惊叹效果之显著。故愿承思邈之志，博极医源，大医精诚！

中医文明悠悠长，几经风雨覆苍黄。

却有千般荣耀处，亦泣西医替代伤。

病危自有针药救，世乱还须志士帮。

捐躯赴难何足惧，换来红日升东方。

今日有幸学中医，愿尽己力报炎黄。

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“我”在抗疫一线

2020年，开年伊始，全国上下都沉浸在新年钟声的喜悦和亲朋好友的祝福里，然而，新冠肺炎的出现，冲击了美好的梦和团聚的欢喜，武汉封市、湖北封省，各省市县地级区域相继采取措施，迅速自我隔离与封闭，全国上下，迅速团结一心，共同抗击疫情。

湖北疫情严重，作为一名华夏儿女，自当“披荆斩棘”、身赴前线。2003年非典肆虐之时，尚且无任何自保能力，髫年小儿、年少无知，对“非典”的了解只来源于纪录片和书中的篇文字句，今时不同往日，既已选择成为中医道路上的一员，自当仁心仁术，书中有言“大医精诚”，不强求这样的境界，但也需无愧于心，白衣加身，“我”必会对她负责。

院里前往湖北的机会，还是尽全力争取到了。前往湖北的路途中，看着窗外，我想了很多事，昨夜和父母、丈夫说的时候，他们并未劝我，父亲是医生，他清楚地知道我要去做什么，安静地拉着吵吵闹闹的母亲去帮我收拾行李，俩人进了卧室，门被父亲轻轻关上，门里说了什么，我未能听到，门外我和丈夫两人远远地站着，我望向他时，心里有被针扎般密密麻麻的心碎。他走过来拉着我的手絮絮叨叨地说着家常，一会说我晕机，一会担心南方没有暖气，怕我去了冷，又说万一饮食不适应，一定要和带队的同事说......睡前我意识昏昏沉沉，听见他说了句“你呀，我就知道你沉不住气”，后面的那句“注意安全”，颤颤悠悠地，被绵长的呼吸隔绝在离别的黑暗里。不过，临出门前，他们三的“注意安全”倒是一个没落，全都安安稳稳地，住进了心里。

其实，他们的担心有点多余，到达后，我一切都好，每位医护人员的安全措施都做的很到位，中医在新冠的治疗中效果不错，我在所派的医院全力以赴，尽自己全力治疗患者......一层又一层的防护服，严守把关的消毒次序，可爱的医学伙伴，治愈离开的病患，一切一天一天地顺利进行，清晨的闹钟照常响起，和梦中的画面重叠。是了，只是一场梦，可惜，只是一场梦，幸好，只是一场梦。

我，实际上，在新冠爆发的时候，只是一名大四的中医学子，能做的就是顾好自己和家人的防控，用中医专业知识，尽全力帮助身边的人。这样的我，即使足够迫切，也去不了前线，也幸好，以我现在的能力，前往抗疫前线，也只是一个“愣头青”，有多少能力保护别人，面对生命的抉择，会不会胆怯，会不会感情用事，又会不会冷静处理，尚未完全入世，一心前往，也只是少年心性，生活在这盛世太平里，平常互联网里的生离死别和疾病困扰，尚且不能做到平静处之，如果现实在我面前发生，我又要如何处理呢？又要用怎样的心情去承担别人的希望呢？

大年初二到现在100多天的时间，每天打卡汇报自己的体温，规规矩矩在家隔离。爸爸初二就离家了，他所在的卫生院要负责所在地区的安全，每天设卡查体温，接送外省返乡发烧人员前往上一级指定医院，检查隔离。今日之前，我们之间的交流，也仅限于每晚他与母亲简短的电话，互道安全，互相鼓励。作为中医学子的我，更多的要为母亲服务。她是村里卫生室的负责人，负责核对村中所有省外返乡人员的信息，并向上级所属卫生院汇报体温情况。防疫期间，卫生室依旧对乡亲开放。家里并没有太多的中药，我挑了金银花、薄荷、柴胡和板蓝根一些比较常见的中药，每天熬一些汤剂，家里一人一碗，谁也逃不了，临近的亲戚朋友，都给他们抓了点药，出不去买中药的，建议他们买了板蓝根颗粒冲服，聊胜于无吧。家里和卫生室不在一起，妈妈回家的时候，酒精消毒是必须步骤，家里每天清晨的全屋消毒，在市里解禁之前，从未间断。早晨熟悉的酒精味道，父亲衣服上消毒剂浸渍的斑驳，在那段时间，真切地提醒着我和家人，疫情仍在继续。

疫时，在家里的药柜前兜兜转转，也并未找到其他更好的中成药，直到双黄连颗粒被报道在新冠的治疗中有一定疗效，我才注意到它的成分，所谓“双黄连”，“双”是双花，即我们所称的金银花，功擅清热解毒，疏散风热；“黄”是黄芩，清热燥湿；“连”是连翘，清热解毒，疏散风热，消肿散结，三药配伍，疏风解表，清热解毒，对症施治，确为良药。

2020年4月4日，农历3月12日，中国传统节日清明节。疫情已经得到良好的控制，全国逐渐解禁。今日，全国共同哀悼在新冠中逝世的英雄先烈，全国禁娱、降半旗，上午十点，防空警报鸣响，全国人民默哀三分钟，铭记英雄，缅怀同胞。

今生我愿，盛世清平，梦中诸事，永不成真。